新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天水，李舍予.BMJ短时间力荐《SGLT2胺和GLP-1酶胺类病人2型号肠胃病症的药理学系统化简介》表述［J］. 里面国全属自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：南京大学毛脉医院

收发笔记：李舍予，客座教授，硕士班大学本属导师

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据统计年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰酸里面毒素样肽-1（GLP-1）酶胺类作为两种新型号降糖本品，被多项大样本除此以外高腹水试验证实其独立自主于降糖作用的肠胃及消化道庇护所作用。在此时代背景下，BMJ出版人、国际简介订立机构MAGIC证词生态环境基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学毛脉医院先是发起针对世界2型号肠胃病症高腹水的《SGLT2胺和GLP-1酶胺类病人2型号肠胃病症的药理学系统化简介》（所列简称短时间力荐）订立。该简介依据BMJ短时间力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用流程，以高腹水意义为简介出发点，开会公开发表意见来自世界十余个国家荷尔蒙、脾内、全属自然科学、老年自然科学等药理学自然科学医学专家和方法动物学家编制药理学问题研拟诊疗策略，并与国际顶级证词多肽团队获取最佳循证自然科学证词。该简介的高度可视化的证词和力荐呈现方法为药理学系统化里面的医患协力决断给予了可能会，而这些方法和贴据统计药理学的决断方式在恰可能会对不能不全属外属医生的2型号肠胃病症诊疗给予务实的试图。

1、短时间力荐对SGLT-2胺和GLP-1酶胺类适用的建议

本短时间力荐适用以药理学外属医生接诊2型号肠胃病症高腹水时，慎重考虑是否是完工SGLT-2胺和GLP-1酶胺类的药理学场景。在短时间力荐里面，这两种本品的选择早已比如说锥体温或血浆血浆水平，而在于水平线肠胃及消化道病症后果，根据高腹水5年约频发肠胃、消化道病症及被害后果来进行预测，必要性判断本品。短时间力荐过关斩将调，理应必要有所区别经本地参考资料验证的意味着药理学需要的2型号肠胃病症后果预测静态号来进行水平线后果评核（例如不能不可参考China-PAR静态号）。而当不会适于的后果预测静态号或静态号不必用（如China-PAR静态号近似值更为复杂，如无方法试图很难在重症场景换用）时，短时间力荐根据药理学外属医生习惯，订立了简化版后果分层。

无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症，且心脾有可能会状况较少（不一般而言3个）

无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症，且心脾有可能会状况大多（3个以上）

已病患典范肠胃病症（只能限于冠心病或卒里面），且无慢病态帕金森氏症〔只能限于结果显示脾小球液率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆十二只能指肠率≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢病态帕金森氏症，且无肠胃病症

同时病患肠胃病症和慢病态帕金森氏症

心脾有可能会状况只能限于低收入（年龄>60岁）、未成年、高危族亚裔（亚亚裔、非洲大陆亚裔和西班牙亚裔）、肠胃或消化道病症鲜为人知、正试图吸烟、血脂异常、锥体温操纵不即使如此及腹水操纵不即使如此。其里面血脂、锥体温和腹水操纵不即使如此可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为锥体温操纵不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不即使如此。

短时间力荐对于无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症的2型号肠胃病症高腹水根据是否是一般而言3个心脾病症有可能会状况来进行拆分：≤3个心脾有可能会状况的分组激进于那些具有高于心脾后果的2型号肠胃病症高腹水，而>3个有可能会状况的分组更激进于那些心脾后果略最低高于后果，却最低心脾病症二级卫生保健的高腹水。

在验证这群人后，短时间力荐分别说明5条力荐对此：

在无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症且心脾有可能会状况较少的2型号肠胃病症高腹水里面，在慎重考虑是否是加用SGLT-2胺或GLP-1酶胺类时，理应与高腹水更必要性公开发表意见其后果和得利，但不常规力荐SGLT-2胺或GLP-1酶胺类（不过关斩将力荐）。

在无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症且心脾有可能会状况大多的2型号肠胃病症高腹水里面，理应与高腹水更必要性公开发表意见后果和得利，力荐慎重考虑适用SGLT-2胺（不过关斩将力荐），而不常规力荐GLP-1酶胺类（不过关斩将力荐）。

在忧郁症肠胃或消化道典范病症之一（而非同时患肠胃病症或慢病态帕金森氏症）的高腹水里面，理应与高腹水更必要性公开发表意见后果和得利，力荐慎重考虑适用SGLT-2胺或GLP-1酶胺类之一（不过关斩将力荐）。

在同时忧郁症肠胃及消化道典范病症的高腹水里面，常规力荐SGLT-2胺（过关斩将力荐），在与高腹水更必要性公开发表意见后果和得利后，也可力荐慎重考虑适用GLP-1酶胺类（不过关斩将力荐）。

当高腹水需在SGLT-2胺和GLP-1酶胺类之间做选择时，慎重考虑GLP-1酶胺类的后果及得利，特别是其给高腹水所引致的适用负担（目前不能不主要医保报销范围内的GLP-1酶胺类多为每日1~2次皮射），更激进于适用SGLT-2胺，但该尽太快举例来说需要在与高腹水更必要性公开发表意见后果和得利后做（不过关斩将力荐）。

“过关斩将力荐”只能指干预（这里只能指两种新型号降糖本品）所引致了的后果和得利的不同更为完全一致，明显支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数高腹水大多会选择适用（或不适用）该干预。这时，药理学外属医生只能需简单参考本品的意在、后果和得利以及注记即可。只能当药理学外属医生注意到一些特殊情况，或高腹水特别提出一些合理的顾虑时，可能会不采纳该力荐对此。

“不过关斩将力荐”则只能指干预所引致了的后果和得利并非十分完全一致，其衡量标准因人而异。例如有些高腹水对终末期脾病慢病态透析的贫困完全特别不对，而对被害的忠诚度反而更高。同时另一些高腹水则比如说。这种不同被称为高腹水的社会或偏爱。这时，需要药理学外属医生将本品的后果和得利反馈客观地告知高腹水，使其在外属医生的他的学生下理病态地做合理自己尽太快。这一更必要性被称为医患协力决断——外属医生在这一更必要性里面除了重视高腹水的决断本身，即刻要认真回答高腹水做这一决断的理由，确保高腹水做的决断更必要性理病态，而非基于不更必要性反馈或特殊歇斯底里。

SGLT-2 胺和 GLP-1 酶胺类药理学理应用切线

2、药理学外属医生如何来进行药理学决断 当药理学外属医生慎重考虑是否是在2型号肠胃病症高腹水里面加用SGLT-2胺或GLP-1酶胺类里面的一种时——特别是当锥体温操纵不佳，或病情恶化出现变化时（如新病患了冠心病或注意到尿血浆十二只能指肠率增大或eGFR回升）——药理学外属医生理应更必要性慎重考虑完工这两种本品的后果和得利。得利总体： （1）SGLT-2胺对高腹水所引致了的得利只能限于被害、非活埋病态高腹水、脾衰竭（需要透析）、因心绞痛入院和严重酸里面毒的后果降低，同时可能会引致了据统计2 kg的锥体密度回升。 （2）GLP-1酶胺类的得利与SGLT-2胺雷同，但对心绞痛入院的庇护所较不过关斩将，而更可能会减少非活埋病态卒里面的后果，锥体密度平大多减少约1.5 kg，贫困密度也有一定提高。 兼容病态总体： （1）SGLT-2胺也可能会导致生殖道病毒后果成倍增大，未成年生殖道病毒往往为炎，而在男病态为炎。 药理学外属医生理应更必要性评核适用该本品后频发生殖道病毒的后果，并提前规避卫生保健措施。 例如保证每天不少于1次的会清洁。 如果频发曾因生殖道病毒的表现，不必忽视，理应及时到医院就诊。 （2）适用SGLT-2胺的高腹水也有很小的几率频发肠胃病症于在酸里面毒。 理应注意SGLT-2胺涉及的于在或于在酸里面毒，高腹水锥体温往往无明显回升（随机锥体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会引致严重损伤。 但理应注意提醒高腹水因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据情况慎重考虑是否是需暂停SGLT-2胺的适用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因锥体温不高而排除于在的可能会病态。 一旦频发血酮或尿酮回升，则根据情况规避必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合物营养。 但在慎重考虑SGLT-2胺涉及于在或于在酸里面毒频发后果很低，且很少引致严重后果，因此对于大多数低后果高腹水无需减少SGLT-2胺的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺可能会引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水增大截肢的后果，但在本短时间力荐涉及的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以负面影响药理学决断。 （4）2型号肠胃病症高腹水适用GLP-1酶胺类的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶胺类涉及胃肠道不良反理应可能会通过减少进食，进而过关斩将化高腹水减重和降糖的，但药理学外属医生在消除高腹水对本品后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视负面影响高腹水贫困密度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分高腹水可能会引致比肠胃病症本身更大的痛苦。 （5）短时间力荐里面GLP-1酶胺类的力荐位置略最低SGLT-2胺的 一个极为重要原因是由于皮射所致的适用负担。 本短时间力荐在平衡后果和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶胺类来进行的。 每周1次皮射会可非常大减少2型号肠胃病症高腹水对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在高腹水里面不存在高度异质病态，具锥体内容决断时理应在更必要性了解高腹水的想法后先是做决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶胺类可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的后果增大有关，但这些不良事件频发率很低，且未被除此以外系统评价证实。 3、如何适用短时间力荐

短时间力荐的网页版针对药理学外属医生不只能给予了可视化总结方法（visual summary），还给予了用以医患协力决断的MATCH-IT交互方法（）。药理学外属医生在打算向高腹水力荐SGLT-2胺或GLP-1酶胺类时，可以通过MATCH-IT交互方法短时间核对简介力荐对此及其依据。这些方法直观简明，药理学外属医生适用时不必像选读习惯简介一样，需要把具锥体内容的力荐内容及高腹水潜在的后果和得利烂熟于心，而后再行来进行药理学系统化。这些方法特别适于从事非肠胃病症专属的全属外属医生和普通内属外属医生。

当药理学外属医生在重症或病房接诊某一高腹水时，首先具锥体目标这群人分类法，随后整合到对理应的力荐页面。药理学外属医生可以短时间选读针对该高腹水的力荐对此，如需要来进行医患协力决断可以点选示例的证词参考资料（evidence profiles），提示适用或适用这两种本品之一所对理应量化的后果和得利。随后的个锥体化慎重考虑（individual consideration）里面只能限于了关键系统化通则（practice issue），只能指出药理学外属医生在适用里面的具锥体内容注记和适用小高难度。如决心通过该短时间力荐来进行医患协力决断，还可以必要性点选网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台来进行简介核对。该平台可以核对简介全文，其里面的研究证词（research evidence）方法可以给予非常简单的证词参考资料。而决断辅助（decision aids）方法可以试图高腹水更太快更容易的理解其是否是启本品物所引致了的后果和得利，增大医患交谈效率，使在重症诊间或病房床旁实现肠胃病症本品的医患协力决断视作可能会。

4、如何是非血浆血浆和锥体温操纵 该短时间力荐和据统计年来多项药理学系统化简介里面所换用的“基于水平线后果的决断方式在”里面，血浆血浆和锥体温监测引致了的试图非常更少。在该短时间力荐里面，锥体温操纵不满意只能作为心脾病症的有可能会状况之一，用以拆分无典范肠胃病症及慢病态帕金森氏症高腹水的水平线后果分类法。那么，血浆血浆和锥体温操纵是否是就不极为重要了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，血浆血浆“达标”（或称大幅提高个锥体化操纵目标）作为肠胃病症病人可行病态选择依据的地位不太可能被不过关斩将化了。血浆血浆据统计年来已视作肠胃病症行政里面最不稳定的反理应锥体温据统计十年操纵的极为重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是高腹水极为重要的终点站（patient-important outcome，PIO），只能当缺乏PIO才将会借助于替代终点站来进行药理学决断。随着大量肠胃病症肠胃陷入困境研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1酶胺类已是大量PIO的证词，且并不会注意到血浆血浆或其他操纵只能衡量对其不存在非常大负面影响。因此，目前所换用的“基于水平线后果”的病人策略在循证自然科学上相对基于血浆血浆的决断更为可靠。如果从历史记录的眼光是非肠胃病症的监测只能衡量，从过去的尿糖、和水锥体温到过去的血浆血浆，其药理学意义大多具有最终目标。这些替代终点站的意义本身是自然科学研究根据其与PIO的涉及病态赋予的，而随着人类对自然科学和生物学了解到的大幅缓和，这些替代只能衡量将大幅给定，直到PIO可以直接他的学生药理学决断。药理学外属医生和高腹水理应随时意识到2型号肠胃病症的病人意在是通过卫生保健脾衰竭过关斩将化高腹水的贫困密度，延长高腹水寿命，锥体温操纵本身只能是一种意在，而并非2型号肠胃病症的病人意在。 另一总体，PIO为开放病态的药理学决断现阶段可以让血浆血浆里面止历史记录舞台吗？答案仅仅是否是定的。本短时间力荐里面，只能慎重考虑肠胃、脑血管、心绞痛和消化道等替代终点站，而并不会慎重考虑肠胃病症的神经损伤、丝丝损伤、肠胃病症涉及病毒和肠胃病症的急病态脾衰竭。这些肠胃病症脾衰竭的防治并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO开放病态的证词，而在该短时间力荐里面无法锥体现。慎重考虑肠胃病症及慢病态帕金森氏症为肠胃病症最极为重要的病症负担来源，在根据该短时间力荐完工或不完工SGLT-2胺和GLP-1酶胺类后，仍需检测血浆血浆和锥体温操纵情况，并参考其他药理学系统化简介是否是完工其他降糖本品或激素。 5、其他本品注记 短时间力荐还参考了其他系统化通则（practice issue）。例如，适用SGLT-2胺时可慎重考虑多饮水，以不致鼻塞和卫生保健脱水。根据美国政府制品药品监督行政局（FDA）审批法规，恩格列净不理应用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已是脾功能衰竭或已在接受透析则不理应继续适用SGLT-2胺。GLP-1酶胺类理应注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃所列保存）。 SGLT-2胺和GLP-1酶胺类单独适用大多不引起低锥体温，但如与其他不存在低锥体温后果的本品（如激素或磺脲类）联用时可能会会有低锥体温后果。因此，在锥体温达标或接据统计达标的2型号肠胃病症高腹水里面完工两种本品之一，则理应注意将有潜在低锥体温后果本品的剂量减少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的病人。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1酶胺类可以有效降低2型号肠胃病症高腹水的肠胃病症及慢病态帕金森氏症后果，但也不存在潜在的后果和本品负担。药理学外属医生理应更必要性慎重考虑高腹水的实际情况及合理偏爱，协力订立合理高腹水的个病态化可行病态。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1酶胺类病人2型号肠胃病症的药理学系统化简介》BMJ短时间力荐为不能不全属外属医生在药理学系统化里面有所区别这两种本品给予参考，并可作为医患协力决断的辅助方法。

医学专家简介

李舍予，自然科学博士，南京大学毛脉医院荷尔蒙代谢物属客座教授，硕士班大学本属导师。四川史学和技术带头人后备人选（第十三批），南京大学毛脉医院里面国循证自然科学里面心循证评价与短时间简介研究室常委/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华肠胃病症学会肥胖与肠胃病症学组主任委员，四川卫生保健自然科学会荷尔蒙代谢物病态病症防控分会常委主任委员，四川自然科学会心身自然科学专委会主任委员，四川外科协会荷尔蒙代谢物属外科分会秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺病症专委会常务主任委员，四川医促会肠胃病症及代谢物病态病症专委会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文史学期刊杂志主编，《里面国全属自然科学》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文史学期刊审稿人。节目主持国家自然属学基金、四川属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一笔记或收发笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外史学期刊公开发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头订立国际肠胃病症药理学系统化简介。

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总编辑 | 张小龙