新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

本文来源

安康，李舍予.BMJ较快延揽《SGLT2衍生物和GLP-1受本体胺类治疗法2M-哮喘的针灸实践中所称南》阐释［J］. 当华南地区医学士现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学华西病房

通信系统作者：李舍予，大学教授，政治学毕业生教师

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近些年来，汞-协作转运酶2（SGLT-2）衍生物和胰高生长激素素样肽-1（GLP-1）受本体胺类作为两种新M-降糖药品，被多项大样本高总质量结果显示试验证实其法理于降糖主导作用的全身性及肺脏保护主导作用。在此背景下，BMJ周刊社、国际上所称南订定机构MAGIC确凿生态系统基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学华西病房一同号召针对世界各地2M-哮喘病中风者的《SGLT2衍生物和GLP-1受本体胺类治疗法2M-哮喘的针灸实践中所称南》（以下前身较快延揽）订定。该所称南依据BMJ较快延揽（BMJ Rapid-recommendation）原则和标准原则化流程，以病中风者实用性为所称南出发点，召集来自世界各地十余个国家新陈降解、肺内、医学士现代医学、老年现代医学等针灸现代医学研究者和方法医学家编制针灸问题拟出病中风战略，并与国际上顶级确凿合成团队收集最佳循证现代医学确凿。该所称南的高度可视化的确凿和延揽再现辅助工具为针灸实践中当中的医中风共同议程备有了也许，而这些辅助工具和贴近针灸的议程方式上恰也许对我国医学士牙医的2M-哮喘病中风备有务实的鼓励。

1、较快延揽对SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类符合的建议

本较快延揽符合于针灸牙医接诊治2M-哮喘病中风者时，为了让究竟动工SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类的针灸场景。在较快延揽当中，这两种药品的为了让不再比如说生长激素或果糖人体内水平，而在于基线全身性及肺脏结核病后果，根据病中风者5年左右再次发生全身性、肺脏结核病及死亡后果同步进行预见，必要性判断服用。较快延揽务实，理应优先换用经本地资料验证的充分利用针灸能够的2M-哮喘后果预见模M-同步进行基线后果分析报告（例如我国可参照China-PAR模M-）。而当未适合于的后果预见模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算较为有用，如无辅助工具鼓励较难在内科场景采用）时，较快延揽根据针灸牙医习惯，订定了值得一提的是后果分层。

无基础性全身性结核病及慢性乳癌，且心肺凶险诱因较少（不不够少3个）

无基础性全身性结核病及慢性乳癌，且心肺凶险诱因极少（3个以上）

已确诊治基础性全身性结核病（包括冠心病或亡当中），且无慢性乳癌〔包括估算肺小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠血浆排泄不下≥30 mg/24 h或大肠血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊治慢性乳癌，且无全身性结核病

同时确诊治全身性结核病和慢性乳癌

心肺凶险诱因包括老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、全身性或肺脏结核病家族史、正在吸食、血脂异常、生长激素压制不平庸及心率压制不平庸。其当中血脂、生长激素和心率压制不平庸可参照如下标准原则：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂酶胆（HDL-C）6.5%为生长激素压制不平庸，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率压制不平庸。

较快延揽对于无基础性全身性结核病及慢性乳癌的2M-哮喘病中风者根据究竟不够少3个心肺结核病凶险诱因同步进行划分：≤3个心肺凶险诱因的一组偏向于那些具有最低心肺后果的2M-哮喘病中风者，而>3个凶险诱因的一组不够偏向于那些心肺后果略高于最低后果，却低于心肺结核病二级防止的病中风者。

在确认人群后，较快延揽分别给出5条延揽见解：

在无基础性全身性结核病及慢性乳癌且心肺凶险诱因较少的2M-哮喘病中风者当中，在为了让究竟加用SGLT-2衍生物或GLP-1受本体胺类时，理应与病中风者应有提问其后果和受惠，但不常规延揽SGLT-2衍生物或GLP-1受本体胺类（强于延揽）。

在无基础性全身性结核病及慢性乳癌且心肺凶险诱因极少的2M-哮喘病中风者当中，理应与病中风者应有提问后果和受惠，延揽为了让符合SGLT-2衍生物（强于延揽），而不常规延揽GLP-1受本体胺类（强于延揽）。

在罹中风全身性或肺脏基础性结核病之一（而非同时中风全身性结核病或慢性乳癌）的病中风者当中，理应与病中风者应有提问后果和受惠，延揽为了让符合SGLT-2衍生物或GLP-1受本体胺类之一（强于延揽）。

在同时罹中风全身性及肺脏基础性结核病的病中风者当中，常规延揽SGLT-2衍生物（强延揽），在与病中风者应有提问后果和受惠后，也可延揽为了让符合GLP-1受本体胺类（强于延揽）。

当病中风者需在SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类之间特别务实为了让时，为了让到GLP-1受本体胺类的后果及受惠，特别是其给病中风者所造成的符合开销（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1受本体胺类多为每日1~2次皮射），不够偏向于符合SGLT-2衍生物，但该决定同样能够在与病中风者应有提问后果和受惠后特别务实（强于延揽）。

“强延揽”所称施压（这里所称两种新M-降糖药品）所随之而来的后果和受惠的差异较为明确，明显反对服用（或不服用），在大多数情形下大多数病中风者不够则会为了让符合（或不符合）该施压。这时，针灸牙医极少需颇为简单参照服用的用意、后果和受惠以及恳请需注意方可。极少当针灸牙医发现一些特殊情形，或病中风者特别提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该延揽见解。

“强于延揽”则所称施压所随之而来的后果和受惠并非十分明确，其相比较原则因人而异。例如有些病中风者对终末期支气管炎慢性肾脏的家庭状态特别不能接受，而对死亡的接受程度反而较高。同时另一些病中风者则也许。这种差异被称之为病中风者的实用性观或偏好。这时，能够针灸牙医将药品的后果和受惠信息客观地告知病中风者，使其在牙医的所称导下道德地特别务实符合自己决定。这一过程被称之为医中风共同议程——牙医在这一过程当中除了关切病中风者的议程本身，务必要细心回答病中风者特别务实这一议程的理由，确保病中风者特别务实的议程应有道德，而非基于不应有信息或特殊情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 受本体胺类针灸理应用切线

2、针灸牙医如何同步进行针灸议程 当针灸牙医为了让究竟在2M-哮喘病中风者当中加用SGLT-2衍生物或GLP-1受本体胺类当中的一种时——特别是当生长激素压制不佳，或中风出现变化时（如新确诊治了冠心病或发现大肠血浆排泄不下增加或eGFR增高）——针灸牙医理应应有为了让动工这两种药品的后果和受惠。受惠总体： （1）SGLT-2衍生物对病中风者所随之而来的受惠包括死亡、非致死性心肌梗死、肺衰竭（能够肾脏）、因心力衰竭休养和严重高生长激素的后果降低，同时也许随之而来近2 kg的本体总质量增高。 （2）GLP-1受本体胺类的受惠与SGLT-2衍生物相似，但对心力衰竭休养的保护较强于，而不够也许提高非致死性亡当中的后果，本体总质量平皆提高约1.5 kg，家庭总质量也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2衍生物也也许造成生殖道细菌感染后果成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 针灸牙医理应应有分析报告符合该药品后再次发生生殖道细菌感染的后果，并提前采取防止措施。 例如始终保持每天不少于1次的则会清洁。 如果再次发生疑似生殖道细菌感染的体现，不可忽视，理应马上到病房就诊治。 （2）符合SGLT-2衍生物的病中风者也有较小的几不下再次发生哮喘结节病酸当中毒。 理应恳请注意SGLT-2衍生物相关的结节病或结节病酸当中毒，病中风者生长激素通常无明显升高（随机生长激素<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不则会造成严重损害。 但理应恳请注意提醒病中风者因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情形为了让究竟需暂停SGLT-2衍生物的符合，或适当系统对血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因生长激素不高而排除结节病的也许性。 一旦再次发生血酮或大肠酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障病中风者基本的碳水化合物营养。 但在为了让到SGLT-2衍生物相关结节病或结节病酸当中毒再次发生后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果病中风者无需提高SGLT-2衍生物的符合。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病中风者增加截肢的后果，但在本较快延揽相关的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以严重影响针灸议程。 （4）2M-哮喘病中风者符合GLP-1受本体胺类的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受本体胺类相关胃肠道不良反理应也许通过提高进食，进而改善病中风者减重和降糖的，但针灸牙医在消除病中风者对服用后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视严重影响病中风者家庭总质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病中风者也许造成比哮喘本身不够大的痛苦。 （5）较快延揽当中GLP-1受本体胺类的延揽位置略低于SGLT-2衍生物的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的符合开销。 本较快延揽在平衡后果和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受本体胺类同步进行的。 每周1次皮射则会可总体提高2M-哮喘病中风者对皮射制剂的反感。 当然，这些为了让在病中风者当中存在高度异质性，具本体议程时理应在应有了解病中风者的想法后一同特别务实议程。 （6）以往研究曾提出GLP-1受本体胺类也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件再次发生不下很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何符合较快延揽

较快延揽的主页版针对针灸牙医不极少备有了可视化论述辅助工具（visual summary），还备有了用于医中风共同议程的MATCH-IT交互辅助工具（）。针灸牙医在当初向病中风者延揽SGLT-2衍生物或GLP-1受本体胺类时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具较快查阅所称南延揽见解及其依据。这些辅助工具直观简明，针灸牙医符合时不应像书本传统所称南一样，能够把具本体的延揽概要及病中风者潜在的后果和受惠烂熟于心，而后再同步进行针灸实践中。这些辅助工具特别适合于从事非哮喘本科的医学士牙医和大多内科牙医。

当针灸牙医在内科或病房接诊治某一病中风者时，首先相符能够人群界定，随后定位到对理应的延揽条目。针灸牙医可以较快书本针对该病中风者的延揽见解，如能够同步进行医中风共同议程可以点击上头的确凿资料（evidence profiles），查看符合或符合这两种药品之一所对理应量化的后果和受惠。随后的个本体化为了让（individual consideration）当中包括了关键实践中要点（practice issue），所称出针灸牙医在符合当中的具本体恳请需注意和符合小即兴。如希望通过该较快延揽同步进行医中风共同议程，还可以必要性点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器同步进行所称南查阅。该模拟器可以查阅所称南全文，其当中的研究确凿（research evidence）辅助工具可以备有完整的确凿资料。而议程辅助（decision aids）辅助工具可以鼓励病中风者不够快不够容易的理解其究竟启服用物所随之而来的后果和受惠，增加医中风沟通效不下，使在内科诊治都以病房床旁实现哮喘服用的医中风共同议程被选为也许。

4、如何看待果糖人体内和生长激素压制 该较快延揽和近些年来多项针灸实践中所称南当中所采用的“基于基线后果的议程方式上”当中，果糖人体内和生长激素系统对随之而来的鼓励颇为有限。在该较快延揽当中，生长激素压制不十分满意极少作为心肺结核病的凶险诱因之一，用于划分无基础性全身性结核病及慢性乳癌病中风者的基线后果界定。那么，果糖人体内和生长激素压制究竟就不不可忽视了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，果糖人体内“达标”（或称达到个本体化压制能够）作为哮喘治疗法设计方案为了让依据的地位确实被强于化了。果糖人体内近些年来已被选为哮喘管理当中最稳定反理应生长激素长期压制的不可忽视替代站起（surrogate outcome）。但替代站起基本上不是病中风者不可忽视的站起（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才则会为了让替代站起同步进行针灸议程。随着大量哮喘全身性拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类已有大量PIO的确凿，且并未发现果糖人体内或其他压制所称标对其存在总体严重影响。因此，目前所采用的“基于基线后果”的治疗法战略在循证现代医学上相比基于果糖人体内的议程不够为可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的系统对所称标，从过去的大肠糖、短时间生长激素到现在的果糖人体内，其针灸意义皆具有这两项。这些替代站起的实用性本身是现代医学研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对现代医学和微生物学了解的大大助长，这些替代所称标将大大迭代，直到PIO可以直接所称导针灸议程。针灸牙医和病中风者理应随时意识到2M-哮喘的治疗法用意是通过防止癌症改善病中风者的家庭总质量，延长病中风者寿命，生长激素压制本身极少是一种策略，而并非2M-哮喘的治疗法用意。 另一总体，PIO为简而言之的针灸议程现阶段可以让果糖人体内解散政治舞台吗？答案也许究竟定的。本较快延揽当中，极少为了让到全身性、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代站起，而并未为了让到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘相关细菌感染和哮喘的急性癌症。这些哮喘癌症的防治并非不不可忽视，但仍缺乏一些PIO简而言之的确凿，而在该较快延揽当中未能本体现。为了让到全身性结核病及慢性乳癌为哮喘最不可忽视的结核病开销来源，在根据该较快延揽动工或不动工SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类后，仍需体检果糖人体内和生长激素压制情形，并参照其他针灸实践中所称南究竟动工其他降糖药品或生长激素。 5、其他服用恳请需注意 较快延揽还参照了其他实践中要点（practice issue）。例如，符合SGLT-2衍生物时可为了让多饮水，以避免鼻窦和防止脱水。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）备案规定，恩格列净不理应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者。如病中风者已有肺功能衰竭或已在接受肾脏则不理应继续符合SGLT-2衍生物。GLP-1受本体胺类理应恳请注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类单独符合皆不引起低生长激素，但如与其他存在低生长激素后果的药品（如生长激素或磺脲类）联用时也许则会有低生长激素后果。因此，在生长激素达标或接近达标的2M-哮喘病中风者当中动工两种药品之一，则理应恳请注意将有潜在低生长激素后果药品的剂量提高20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、论述 SGLT-2衍生物和GLP-1受本体胺类可以有效降低2M-哮喘病中风者的全身性结核病及慢性乳癌后果，但也存在潜在的后果和服用开销。针灸牙医理应应有为了让病中风者的实际情形及合理偏好，共同订定符合病中风者的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1受本体胺类治疗法2M-哮喘的针灸实践中所称南》BMJ较快延揽为我国医学士牙医在针灸实践中当中换用这两种药品备有参照，并可作为医中风共同议程的辅助辅助工具。

研究者概述

李舍予，现代医学博士，东南大学华西病房新陈降解降解科大学教授，政治学毕业生教师。重庆市学术和技术杰出代表后备人选（第十三批），东南大学华西病房当华南地区循证现代医学当中心循证评价与较快所称南研究室副主任/当华南地区MAGIC当中心执行负责人，当中华哮喘总则会肥胖与哮喘学组委员，重庆市防止医总则会新陈降解降解性结核病防控理事则会副主任委员，重庆市医总则会心身现代医学专委则会委员，重庆市医师协则会新陈降解降解科医师理事则会秘书，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺结核病专委则会常务委员，重庆市医促则会哮喘及降解性结核病专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委，《当华南地区医学士现代医学》周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个国家科技进步奖，作为第一作者或通信系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为针灸主席倡议订定国际上哮喘针灸实践中所称南。

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编辑 | 张小龙